다수의 구슬 자석을 삼킨 자폐 아동을 위장관 내시경 및 수술적으로 치료한 1례
A case of multiple magnet ingestion in a child with autism managed with gastroenteroscopy and surgical intervention
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Abstract
Foreign body ingestion is a relatively frequent event in pediatric patients, most commonly in toddlers. Most foreign bodies can be evacuated without difficulty. Although rare, magnets are among the most dangerous foreign materials that a child can ingest. In particular, if a child ingests multiple magnets, the attraction between magnets can bring adjacent bowel loops closer together, potentially causing complications such as fistula formation, intestinal perforation, bowel obstruction, volvulus, or peritonitis. In some cases, these complications can be fatal. Endoscopic removal or surgical intervention is often necessary to repair the complex damage induced by magnets. Here, we report a case of a 6-year-old boy with autism who swallowed multiple high-powered toy magnets, for whom we performed endoscopic and surgical object removal and repair of bowel perforation.
서론
소아의 이물질 삼킴 사고는 드물지 않은 일로 주로는 1세–3세의 어린이들에서 가장 호발하는 것으로 보고되고 있다. 삼킨 이물의 종류, 크기, 위장관내의 해부학적 위치에 따라 다양한 증상 및 치료 방법이 적용될 수 있는데 여러 개의 자석을 삼킴 경우 자성에 의해 장벽을 사이에 두고 서로 끌어당겨짐으로써 장벽의 괴사, 누공 형성, 천공 등의 심각한 합병증을 초래할 수 있다[1,2]. 특히, 최근 완구용으로 판매되고 있는 소형 강력자석 세트의 경우 일반적인 자석에 비해 자석의 세기가 수배에 달하므로 그 위험성이 더 높다[3].
이에 본 증례에서는 여러 개의 소형 강력자석을 삼키고 수일 후에 발견되어 내시경 시술 및 수술적 치료까지 필요하였던 6세 환아의 증례를 보고하고자 한다. 본 연구는 서울아산병원 임상연구심의위원회에서 심의 면제를 받았으며(면제 확인 번호: 2024-0722), 연구 대상 환자로부터의 연구 동의를 면제 받았다.
증례 보고
6세 남아가 3일 전부터 배를 붙잡는 행동을 지속하고 잘 안 먹으려는 증상 지속되어 본원 소아응급실로 내원하였다. 환아의 신체 계측치는 키 120 cm, 몸무게 19.3 kg, 신체 활력징후는 혈압 102/53 mm Hg, 맥박 104회/분, 호흡수 24회/분, 체온 37.4 ℃, 산소 포화도 100%로 특이 소견 없었고 이전 병력 상 자폐 스펙트럼 장애 진단 받은 바 있었다. 혈액검사 소견상 백혈구 수치는 12,700/mm3, 혈색소 12.2 g/dL, 혈소판 35,8000/UL, 전해질 검사상 나트륨 137 mmol/L, 포타슘 3.9 mmol/L, C반응 단백질 0.2 mg/dL로 특이 이상 소견 없었고 단순 복부 방사선 촬영상 다음과 같은 소견 보였다(Fig. 1). 보호자 진술 상 3일 전 이물질을 삼킨 것으로 의심되기는 하였으나 환아 자폐 스펙트럼 장애아로 정확히 알지는 못하였다.
Simple abdominal x-ray showing multiple fused small magnets within bowel loops.
이물질 제거를 위해 정맥 주사로 midazolam 1 mg, ketamine 10 mg 1회씩 투여하여 진정 상태 유도 및 2분 뒤 ketamine 10 mg 1회 더 투여하여 진정 상태를 유지한 상태에서 응급 상부위장관 내시경을 시행하였고(Fig. 2), 위 내에 수십 개의 자석이 연결되어 존재하는 것을 발견하여 그물망을 이용하여 모두 제거하였다. 이후에 남은 자석 있는지 확인하기 위해 내시경을 재삽입 하였고 위에 남아있는 자석이나 천공이 명확히 의심되는 병변은 없었으나, 진입 시부터 소량의 혈흔이 확인되어 관찰되지 않은 작은 궤양 또는 천공 동반 가능성도 완전히 배제할 수 없는 상황이었다. 십이지장으로 진입 했을 때 여러 개의 자석이 관찰되어 다시 그물망을 이용하여 내시경 진입이 가능한 범위까지는 모두 제거하였으나 십이지장 벽에 천공이 관찰되었고 잔류 자석이 남아 있으나 더 이상 내시경 진입이 어려운 부위여서 추가적인 제거는 불가능한 상태로 보호자 설명 후 검사 및 시술 종료하였다. 시술 이후 촬영한 단순 복부 방사선 사진상 내시경으로 제거하고 남아있는 여러 개의 자석이 확인되었고 복부 및 골반 전산화단층촬영 결과 위, 십이지장 및 공장에 다수의 자석이 남아있으면서 장벽의 미란 및 천공을 유발한 소견이 보였다(Fig. 3). 환아는 추가적인 장천공에 의한 합병증 발생 여부 관찰을 위해 일반 병동 입원, 3일간 추적 관찰 시행하였다. 입원 전 사고 발생 이후에도 3일간 식이 진행 시 특별히 이상 소견 없었던 상태로 단순 복부 방사선 사진 추적 관찰상 남아 있는 자석의 위치가 조금씩 아래쪽으로 진행하는 양상으로, 환아 병력 상 며칠에 걸쳐 서서히 발생한 미란, 누공 및 천공으로 위 내용물이 복강 내로 유출될 가능성이 적어 보여 다시 서서히 식이 진행하였고 식이 진행 시에도 이상 소견이 관찰되지 않고 무리 없이 진행되어 4일 뒤 재입원 및 수술적 제거를 계획하고 퇴원하였다.
Gastroenteroscopy findings showing (A) multiple fused small magnets in the stomach, (B) foreign body retrieval using a net, and (C) multiple fused small high-powered neodymium magnets that were extracted.
Computed tomography of the abdomen and pelvis: (A) coronal view, (B) axial view, and (C) sagittal view showing multiple round foreign bodies in the left upper quadrant, indicating probable bowel erosion and perforation. Arrows indicate multiple ingested magnets.
수술장 소견상 위 및 십이지장 제3 분절의 장간막을 뚫고 누공을 형성하며 자석이 끼어 있었고, 관찰 소견상 위 및 십이지장에 각각 존재하던 여러 개의 자석이, 위벽과 십이지장 벽을 사이에 두고 붙어 있는 상태로 수일 지나면서 이로 인해 미란, 누공 및 천공을 야기한 것으로 생각되었다(Fig. 4). 수술은 복강경으로 진행하였고 십이지장 누공 위치에 구멍을 내어 남아있는 자석을 제거한 후 장벽, 점막 및 장막을 각각 한 층씩 일차 봉합을 시행하였다. 환아는 수술 후 제2일 배액관을 제거하였고 수술 후 제4일에 식이 시작, 이후 양호하게 식이 진행되어 수술 후 8일에 퇴원하였다.
Several attracting magnets within the small intestine (yellow circle), causing bowel fistula and perforation.
고찰
본 증례는 자폐 스펙트럼 장애를 가진 6세 환아에서 다수의 소형 강력자석을 삼키고 수일이 경과된 후 병원에 방문하여 장 누공 및 천공의 합병증까지 발생, 내시경적 제거 및 수술적 치료까지 필요하였던 예이다.
소아에서 삼킴에 의한 소화관 이물은 드물지 않게 발생하는 사고로 2023년 우리나라의 어린이안전사고 동향 분석 보고서에 따르면 2019–2023년도에 걸쳐 어린이 이물 삼킴 및 흡인 사고는 매해 약 2,000여 건씩 발생하고 있으며 지속적인 증가 경향을 보인다[4]. 발달 단계별로는 전체 발생 건수 중 ‘걸음마기’에 발생하는 건수가 55.4%, ‘유아기‘에 발생하는 경우가 26.8%로 전체 이물 삼킴 사고의 82.2%가 1세–6세 이하의 연령에서 발생하고 있다. 본 증례와 같이 자폐 스펙트럼 장애 또는 지적장애의 경우 좀 더 높은 연령에서도 종종 발생이 보고된 바 있다[5].
위해 품목으로는 ‘완구’가 46.3%로 가장 많았고, ‘문구용품 및 학습 용품’ 7.8%, ‘기타 생활용품’ 4.2% 순으로 나타났으며 완구 중에서는 구슬류가 가장 흔한 위해 유발 품목으로 보고되었다. 생활용품 중에서는 자석에 의한 사고가 가장 많은 것으로 나타났는데 최근 자석을 이용한 완구 또는 생활용품들이 증가함에 따라 어린이의 자석 이물 섭취에 따른 사고가 지속적으로 증가하고 있다[3,6-13].
삼켜진 이물은 대개 80%–90%는 큰 문제를 일으키지 않고 위장관을 통과하여 배출되나 10%–20%는 내시경을 이용한 이물 제거가 요구되며 드물게 1% 정도의 경우 수술적 처치가 필요할 수 있는데 자석의 경우 어린이가 섭취 시 특히 더 위험한 물품으로서, 그 특유의 자성으로 인해 2개의 이상의 자석 또는 다른 금속성 물질을 삼키는 경우 이들이 위장관 벽을 사이에 두고 서로 잡아당기면서 장 벽의 압력 괴사, 천공, 누공 등을 형성할 수 있고 경우에 따라서는 장폐색이나 창자 꼬임, 천공을 유발하여 수술적 치료가 필요할 수 있으며 심각한 경우 복막염 및 패혈증으로 진행하면서 치명적인 결과를 초래할 수 있다[1,9,14,15]. 본 증례의 경우 특히, 네오디뮴 소재의 소형 강력자석을 삼킨 예로서 최근 10여 년간 전 세계적으로도 심각한 위해 사례가 많이 보고되었던 바 있다[3,7,9,16].
이물 삼킴 사고에 대한 치료는 이물질의 종류, 크기, 위장관 내의 위치에 따라 달라질 수 있는데 자석의 경우 자석 삼킴 안전사고에 대한 몇몇 가이드라인에 제시된 바 있고 삼킨 자석의 개수 및 위치, 환아의 증상에 따라 지켜볼 것인지, 내시경적 제거를 시도할지, 또는 수술적 제거를 시도할지 결정할 수 있다. 합병증 발생과 가장 밀접한 연관이 있는 것은 삼킴 자석의 개수로, 한개의 자석을 삼켰다면 위치에 따라 유문 전이면 내시경적으로 제거하고 그 이후로 넘어갔다면 단순 복부 방사선 촬영 추적 관찰상 지속적인 진행이 관찰되는 경우 좀 더 기다려 볼 수 있겠으나 위치가 지속적으로 변화가 없고 환자가 증상이 있다면 수술적 치료를 고려해야 한다. 이때 원활한 진행을 위해 완하제 사용을 고려해 볼 수 있다. 여러 개의 자석을 삼킨 경우는 위치가 유문 전이라면 내시경적 제거를 시도해 보고 유문 이후로 넘어갔다면 단순 복부 방사선 검사로 추적 관찰하면서 환자의 동반 증상 유무를 관찰하여 진행되지 않거나 복통, 구토, 복부팽만, 발열 등의 증상이 동반되거나 장천공의 소견이 보인다면 수술적 치료를 고려해야 한다[11,17-20].
내시경적 접근은 위치에 따라 제한이 있으므로 이물질 삼킴이 의심되는 경우 되도록 빨리 병원을 방문하는 것 임상적 예후 향상에 도움이 되겠으나, 본 환자의 경우, 자폐스펙트럼장애를 동반하여 증상에 대한 표현이나 의사소통이 원활하지 못했던 이유로 이물질 삼킴에 대한 인지 및 발견이 늦어졌고 자석이 소장까지 내려가면서 장의 누공 및 천공까지 야기하게 되었다.
이물 삼킴 사고는 소아에서 드물지 않으나 자석은 자성에 의해 더 심각한 합병증을 유발할 가능성이 높으며 강력 자석의 경우 그 위험성은 더 증가한다. 저자들은 다수의 소형 강력자석을 삼킨 후 수일 뒤에 발견되어 상부위장관 내시경적 제거 및 소장 내에 남아있으면서 장 누공 및 천공 합병증을 야기한 잔류 자석에 대해 수술적으로 제거 및 합병증 치료를 받았던 1례에 대해 보고하는 바이다.
Notes
CONFLICT OF INTEREST
Jung-Man Namgoong and Seong Jong Park are editorial board members of the journal but were not involved in the peer reviewer selection, evaluation, or decision process of this article. No other potential conflicts of interest relevant to this article were reported.
AUTHOR CONTRIBUTIONS
Conceptualization: SH, SJP, JMN, SHO. Visualization: SHO, JMN. Project administration: SH, YGB. Writing - original draft: YGB, SH. Writing - review & editing: YGB, SJP.