서론
지난 30년간 소아청소년암은 다기관 임상시험을 통한 치료 방법의 발전뿐만 아니라 치료 관련 합병증의 관리를 포함한 지지요법의 눈부신 발전에 힘입어 생존율이 80%–90%에 육박하게 되었다. 이러한 소아청소년암 환자의 생존율 향상에는 중환자실 치료의 발전도 큰 몫을 차지한다고 볼 수 있다. 소아청소년암의 완치율과 생존율은 전반적으로 높아지고 있으나, 소아청소년암에 대한 의학적 전문성 부족, 항암 치료에 대한 지식과 경험 부족, 다학제적 관리에 대한 이해 부족 등으로 인하여 국가나 지역, 의료기관에 따라 치료 성과는 여전히 차이가 존재한다. 소아청소년암 환자의 약 30%가 치료 전 또는 치료 과정에서 소아 중환자실(pediatric intensive care unit [PICU]) 입원이 필요하다고 보고된다. 급성백혈병, 악성림프종, 뇌종양, 높은 병기의 고형 종양들은 진단 시 다양한 장기 기능에 영향을 미치며, 치료 과정에서 고강도의 항암치료로 인하여 울혈성 심부전, 급만성 호흡부전, 뇌병증과 같은 집중 치료가 필요한 상태가 발생할 수 있다[1-4].
2009–2019년 사이에 PICU에 입원한 소아청소년암 환자의 치료 결과에 대한 단일기관 후향적 연구에서 전체 PICU 사망률은 11%로 나타났지만, 침습적 기계적 환기(invasive mechanical ventilation [IMV]), extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) 및 IMV와 지속적 신장 대체 요법이 필요한 환자들의 사망률은 각각 34.5%, 42.9% 및 53.8%로 더 높았다. 한편, 소아 조기 경보 시스템(Pediatric Early Warning Score [PEWS])의 도입 이후 PICU 입원율이 증가한 것이 확인되었는데 이는 PEWS가 중증 상태를 조기에 인지하고 PICU 신속히 이송하는 데 기여했기 때문으로 해석하였다[5].
PICU 입원 적응증은 크게 종양학적 응급상황과 치료 합병증으로 나눌 수 있다. 호흡 부전은 종양 관련 PICU 입원의 45%를 차지하며, 패혈증 및 패혈성 쇼크는 30%, 신경학적 문제는 15%, 종양용해증후군(tumor lysis syndrome [TLS]) 및 신기능 장애는 10%를 차지한다[6]. 본 종설에서는 소아청소년암 환자에서 발생하는 주요 종양학적 응급 상황에 대해 소개하고, PICU에서 적절한 진단과 치료를 위한 정보를 제공하고자 한다.
상정맥증후군/상종격증후군
상정맥증후군(superior vena cava syndrome [SVCS])은 상대정맥의 압박, 폐쇄 또는 혈전증으로 인해 발생하는 일련의 징후와 증상을 의미한다. 종격동 종괴가 기관을 압박하는 경우 이를 superior mediastinal syndrome (SMS)로 부르기도 하며, 소아에서는 SVCS에서 기관 압박과 호흡 곤란이 동반되는 경우가 많아 두 용어가 종종 동의어로 사용된다. 소아에서 SVCS의 주요 원인은 악성 종격동 종괴이며, 이식형 중심정맥관(케모포트, 히크만관 등)에 의한 혈전 합병증도 원인이 될 수 있다[7,8]. 주요 종격동 종괴로는 생식세포 종양(germ cell tumor), 횡문근육종, 신경모세포종(neuroblastoma), 호지킨 및 비호지킨림프종, T-세포 급성림프모구백혈병 등이 있다[8,9].
SVCS의 주요 증상으로는 호흡 곤란, 기침, 천명음이 있으며, 누워 있을 때 증상이 악화된다[8-12]. 추가로 불안, 혼란, 두통, 시력 이상 및 실신이 나타날 수 있는데, 이는 혈중 이산화탄소 증가 및 중심 정맥 정체를 시사하며 즉각적인 개입이 필요하다. 진찰 소견으로는 두경부 부종, 경부 및 흉부 정맥의 팽창, 결막 충혈, 다혈증, 얼굴, 목, 상지의 청색증이 관찰된다[8-11]. 이러한 증상은 소아청소년암의 특성상 빠르게 진행될 수 있어 신속한 진단과 치료가 중요하다.
SVCS의 원인이 종양일 경우 진단을 위해 조직 검사가 필요하나 진정 치료나 마취 시 호흡 및 심혈관 부전이 발생할 수 있으므로 가능한 최소 침습적 접근법이 권장된다[10-12]. 기관 압박과 부종으로 삽관이 어려울 수 있으며, 종양 크기가 줄어들 때까지 기관 삽관을 유지하거나 ECMO가 필요할 수 있다. 진정제나 항불안제 역시 호흡 억제 및 말초 혈관을 확장해 정맥 환류를 감소시키므로 매우 주의해야 한다. 말초혈액 유세포 분석, 국소 마취 하의 골수 흡인만으로 백혈병 진단이 가능하며, 흉막천자 또는 심낭천자를 통해 증상 완화와 동시에 세포학적 진단을 얻을 수 있다. 알파태아단백질(alpha-fetoprotein), 인간융모막성선자극호르몬(beta-human chorionic gonadotropin), 소변 비닐만델산과 호모바닐산 평가와 같은 종양 표지자 분석을 통해 진단을 내릴 수도 있다. 말초 림프절 생검과 같이 덜 침습적인 방법을 우선적으로 고려해야 하며, 전방 종격동 종양의 경우 초음파 또는 computed tomography (CT) 가이드 하에 종격절개술을 할 수 있다[8,13-15]. 치료 전 조직학적 진단을 하는 것이 불가능할 수 있으며 진단을 위해 SVCS 치료를 미루는 것은 피해야 한다[8,15].
SVCS의 치료는 종양의 종류와 진행 정도에 따라 달라질 수 있다. 과거에는 방사선 치료가 응급 처치로 사용되기도 했으나 현재는 스테로이드 치료(메틸프레드니솔론 또는 덱사메타손)의 반응 속도가 빠르고 합병증도 적어 표준 치료이다[8,11]. 또한 SVCS의 원인이 되는 종양은 대부분 시클로포스파미드(cyclophosphamide), 빈크리스틴(vincristine), 안트라사이클린(anthracycline) 등의 항암화학요법에 민감하여 신속한 항암화학요법을 시도해 볼 수 있다. 이때 반드시 치료 전 종양 용해 증후군 예방 조치를 병행해야 한다. 항암화학요법에 반응하지 않는 종양의 경우 응급 방사선요법이 대안이 될 수 있다. 그러나 소아에서는 호흡기계 구조의 높은 압축성과 방사선 조사 후 발생할 수 있는 기관지 부종을 수용할 수 있는 기관 내경이 성인보다 작아 기도 부종으로 인한 호흡 곤란의 악화 우려가 있다. 따라서 방사선 요법과 동시에 6시간마다 메틸프레드니솔론(1 mg/kg)의 정맥 투여가 필요할 수 있다. 방사선 요법에 반응하지 않는 종양(예: 기형종)에서는 수술이 불가피한 경우도 있다. 응급 상황이나 혈관 손상이 있는 경우, ECMO는 진단 및 항암화학요법을 준비하는 시간을 지원하는 데 성공적으로 사용될 수 있다[16,17]. 종격동 종괴와 혈전색전증(venous thromboembolism)이 동반된 경우 혈전 제거 및 항응고제 치료를 고려한다[18,19].
고백혈구증가증(Hyperleukocytosis)
고백혈구증가증은 말초혈액 백혈구 수가 100,000/μL를 초과하는 상태를 말하며, 임상적으로 유의미한 고백혈구증가증은 일반적으로 급성골수세포백혈병(acute myelocytic leukemia [AML])에서 200,000/μL 이상, 급성림프모구백혈병(acute lymphoblastic leukemia [ALL])에서 300,000/μL 이상, 만성골수세포백혈병(chromic myelocytic leukemia, CML)에서는 훨씬 더 높은 수치에서 발생한다[20]. 고백혈구증가증은 주로 영아 ALL 및 AML, CML의 모세포 단계(blastic crisis), T 세포 ALL에서 발생한다[21-23].
과거에는 고백혈구증가증이 백혈구 수의 증가와 백혈병 세포의 응집 및 혈전의 형성으로 인하여 혈액 점도가 증가한다고 여겨졌다. 그러나 최근 연구에 따르면 손상된 혈관내피세포와 백혈병 모세포 사이의 세포상호작용 및 유착이 백혈구 울혈을 유발하는 것으로 밝혀지고 있다[24]. 백혈병 모세포는 손상된 내피세포에서 방출된 사이토카인과 독소에 의해 활성화되며 이는 백혈구(white blood cells [WBC]) 수치가 100,000/uL 미만인 환자 중에서도 간혹 백혈구 울혈 증상이 발생하는 이유를 설명할 수 있다.
백혈구 울혈의 증상으로는 의식 변화, 두통, 시야 흐림, 발작, 혼수 상태, 뇌졸중 증상, 유두부종, 망막의 동맥 또는 정맥 팽창 등이 있다[21,23]. 신경학적 이상이 있는 환자는 비조영 CT 또는 자기공명영상(magnetic resonance imaging [MRI])을 통해 뇌 영상 촬영이 필요하다. 폐 백혈구 울혈 및 이차성 폐출혈은 빈호흡, 호흡 곤란, 저산소증, 청색증 및 흉부 X선에서 폐 침윤 소견을 보인다[21,23].
고백혈구증가증은 TLS의 위험을 증가시키므로, 치료의 목표는 백혈구 울혈의 위험을 감소시키는 동시에 TLS로 인한 대사 장애 및 혈액학적 합병증을 예방하는 데 중점을 둔다(Fig. 1). 적극적 수액 요법과 함께 즉시 알로푸리놀을 투여하며, 혈소판 수가 20,000/μL 미만으로 감소할 위험이 있는 환자에게는 출혈을 예방하기 위해 혈소판 수혈을 시행한다. 또한, 농축 적혈구는 혈액의 점도를 증가시키므로, 환자가 혈역학적으로 안정한 경우에는 백혈구과다증에 대한 치료 시작 전에는 적혈구 수혈을 피해야 한다[23,24]. 교환 수혈과 백혈구성분채집술은 WBC를 빠르게 낮추고 응고병증을 개선할 수 있으나 급성전골수성백혈병(acute promyelocytic leukemia [APL]) 환자에게는 응고 병증이 동반되기 때문에 성분채집술이 오히려 사망 위험을 증가시킬 수 있으므로 금기이다[25,26].
소아 대상 연구에서는 교환수혈로 WBC가 평균 52%–66% 감소하고, 백혈구 성분채집술로는 48%–62% 감소한 것으로 보고되었다[21,23]. 또한, AML, ALL 및 CML 환자에서 백혈구 성분채집술 후 신경학적 이상, 호흡 곤란 및 지속발기증이 개선될 수 있다. 그러나 백혈구 성분채집술이 중추신경계 출혈의 위험을 감소시키는지는 알려지지 않았으며, 예방적 두개방사선조사는 더 이상 권장되지 않는다. 백혈구 성분채집술과 관련된 문제점으로는 백혈구 성분채집술 중 항응고제 사용에 따른 출혈 위험, 백혈구 성분채집술 시행이 쉽지 않은 기관이 존재할 수 있다는 점 등이 있다. 중요한 점은 교환 수혈 또는 백혈구 성분채집술은 일시적인 조치에 불과하며, SVCS나 신기능 저하, 종양분해증후군 등에 대한 조치와 함께 최대한 빨리 전신적 항암화학요법을 시작해야 한다는 점이다.
두개내압 증가
두개내압 증가(increased intracranial pressure [IICP])는 주로 종양이 제3뇌실 또는 제4뇌실에서 뇌척수액의 흐름을 차단하거나(폐색성 수두증) 소뇌와 뇌간을 압박할 때 발생한다. 일반적으로는 중추신경계감염이 IICP의 가장 흔한 원인이나 소아청소년암에서는 뇌종양 또는 뇌 전이가 주요 원인이다. 이 외에도 가성뇌종양(pseudotumor cerebri), 올트랜스-레티노산(all-trans-retinoic acid [ATRA]) 치료를 받은 APL 환자, 뇌농양, 뇌부종, 중추신경계 출혈, 광범위한 연수막 종양도 뇌압상승을 유발할 수 있다[27-29].
IICP의 징후와 증상은 환자의 나이에 따라 달라진다. 영유아의 경우, 성격 변화, 과민성, 혼수 상태, 머리를 움켜잡거나 부딪히는 행동, 구토, 발달 지연 또는 퇴행, 성장 장애, 발작 등이 나타날 수 있다. 진찰에서 머리둘레의 급격한 증가, 천문 돌출, 두피 정맥 팽창 및 사시가 발견될 수 있다. 소아와 청소년에게서는 두통이 가장 흔한 증상으로 초기에는 모호하고 간헐적일 수 있으나 점차 지속적이고 심각한 두통으로 악화된다. IICP로 인한 전형적인 두통은 후두부에 발생하며, 특히 자다가 깬 후 두통을 호소하는 경우가 많다. 메스꺼움을 동반하거나 동반하지 않는 반복적인 아침 구토도 흔한 증상이다. 또한, 환자는 복시나 사시, 내사시, 안구진탕, 유두부종, 운동실조, 편마비, 언어 장애, 뻣뻣한 목, 현기증 등의 증상을 보일 수 있다. 진단이 지연될 때 기력 저하, 혼수상태 및 뇌탈출 징후가 나타날 수 있다. 3번 뇌신경 마비로 인한 안검하수와 동공확장이 동반된 동측 편마비는 뇌탈출의 징후이며, 서맥, 고혈압, 불규칙 호흡, 제뇌 자세, 사지 마비, 고정된 동공 확장, 체인-스톡스 호흡 및 호흡 정지가 나타날 수 있다. CT 스캔은 대부분 신속하게 촬영할 수 있으며 뇌출혈을 배제하는데 유용하다. 확산 강조 영상(diffusion weighted imaging [DWI])을 이용한 MRI는 혈전성 뇌혈관사고(cerebrovascular accident)의 허혈 영역을 확인하는 데 유용하며, MR 혈관조영술은 뇌출혈의 기원 혈관을 확인할 수 있다[27].
뇌탈출증이 의심되면 즉시 치료를 시작해야 한다. 환자의 머리와 상체를 30° 이상으로 올리고 머리는 정중선 위치를 유지한다. 고열, 저나트륨혈증, ICP를 상승시킬 수 있는 자극(예: 후방 구인두 흡인)은 최대한 피한다. 종양, 농양 또는 비감염성 신경 염증으로 인한 혈관성 부종이 의심되는 환자에게는 덱사메타손(초기 용량 1–2 mg/kg, 최대 10 mg; 이후 6시간마다 0.25–0.5 mg/kg, 최대 6 mg)을 투여한다[28]. IICP로 인한 의식 변화 및 호흡이상 또는 순환 허탈 증상이 있는 환자의 경우, 고삼투압 요법(만니톨 0.5–1 g/kg IV, 20분 동안) 또는 고장성 식염수(3% NaCl 10 mL/kg)를 5–10분에 걸쳐 정맥주사를 시작하여 혈청 나트륨 160–165 mEq/L를 목표로 0.1–1.0 mL/kg/hr 주입을 사용할 수 있다. 또한 기관 삽관 후 가벼운 과호흡(pCO2 30–35 mm Hg 목표)을 유발하는 것도 도움이 될 수 있다[27-29]. 급성 폐쇄성 수두증은 외부심실배수로 응급조치 및 가능한 경우 종양을 제거하는 것이 폐쇄로 인한 이차적 IICP에 대한 최종 치료가 된다.
급성 의식 변화
급성 의식 변화(acute altered mental status [AMS])는 환자가 각성 상태를 유지하는 데 어려움을 겪는 상태부터 모든 통증과 자극에 반응하지 않는 혼수까지 포함하는 넓은 범위의 정의이다. 두개내 종괴 병변에는 원발성 중추신경계종양, 경색, 출혈, 전이 및 농양이 포함되며 급성 혈전성 또는 색전성 뇌혈관질환 또한 AMS를 유발할 수 있다. 두개내 종양, 특히 수모세포종과 고급 신경교종 또는 전이성 종양 내 출혈은 정상적인 혈소판 수와 응고 상태에서도 발생할 수 있다. 면역이 억제된 소아청소년암 환자, 특히 최근 신경외과 수술을 받은 소아는 진균성 또는 세균성 뇌농양 및 수막염에 걸리기 쉽다[30]. 소아청소년암 환자에서 AMS와 뇌병증은 대사이상, 약물 독성, 감염성 뇌수막염 또는 뇌염, 수막 백혈병 또는 드물지만, 신경학적 부종양 증후군이 원인이 되기도 한다[31]. 산소 결핍, 허혈, 요독증, 고암모니아혈증, 고나트륨혈증, 저나트륨혈증, 고칼슘혈증 등은 AMS의 원인이 되는 대사이상이며 대사 장애로 인한 IICP나 중추신경계 탈출증은 드물다. 수두나 단순포진으로 인한 바이러스성 뇌염은 급성 혼수상태를 초래할 수 있다.
소아청소년암 환자와 성인암환자 모두에서 AMS의 가장 흔한 원인은 약물이며, 마약성 진통제가 주요 원인이다[32,33]. 또한 다양한 항암화학요법에 포함되는 약물들이 AMS를 유발할 수 있다. 코르티코스테로이드는 성격 변화뿐만 아니라 간혹 환각 및 정신병적 상태를 유발할 수 있으며, 해마 손상과 흥분성 아미노산, 포도당 대사의 이상에 의한 것으로 추정된다. 고용량의 사이타라빈(cytarabine)은 주입 중 또는 수일 이내 소뇌의 기능 장애, 발작, 혼수를 유발할 수 있다[34]. 메토트렉세이트는 고용량 정맥주사나 척수강내 주입 시 세포의 급성 대사 이상을 일으켜 일과성 뇌병증 또는 발작을 유발할 수 있다[35-37]. 넬라라빈(nelarabine)은 신경학적 부작용으로 운동실조, 혼돈, 발작 및 특히 고용량에서 혼수까지 발생할 수 있다[38]. 아이포스파마이드(ifosfamide)와 시스플라틴(cisplatin)의 조합은 급성 불면증과 혼수까지 이를 수 있는 신경학적 이상을 나타낼 수 있다[39-40]. 조혈모세포이식 환경에서 티오테파(thiotepa)와 카무스틴(carmustine, BCNU)을 고용량으로 투여할 경우 심각한 뇌병증이 발생할 수 있으며, ATRA 및 펜레티나이드(fenretinide)와 같은 레티노이드 약제는 특히 소아에서 가성뇌종양을 유발할 수 있다[41]. 최근 대형기관을 중심으로 활발하게 사용되는 키메라항원수용체 T세포치료는 급성뇌병증을 포함한 신경독성을 주의해야 한다[42].
AMS를 보이는 소아 환자에게서는 ABC (airway, breath, circulation) 확보와 생체징후 안정화가 최우선이다. 이후 신경학적 검사와 함께 증상의 발병 과정, 유사한 증상에 대한 병력, 발작, 최근 질병 상태와 열 등 감염 증상, 최근 투여된 약물 및 방사선 치료력을 확인해야 한다. 호흡 양상의 변화, 크기가 서로 다른 동공 또는 비정상적인 동공 크기나 사시, 마비는 뇌탈출을 시사할 수 있다. 혈액검사에서는 일반혈액검사 외에 출혈에 대한 평가, 혈청 전해질, 신기능 평가, 간 효소, 혈청 암모니아, pH, 혈액 배양 및 신기능검사를 시행한다. IICP 증상과 징후가 있을 경우 요추천자는 연기하고, 생체 징후가 안정된 후 CT 스캔 또는 MRI를 촬영한다. DWI MRI 영상은 뇌출혈과 메토트렉세이트 신경독성을 진단하는 데 도움이 될 수 있다[43,44].
AMS의 치료는 원인에 따라 달라지므로 원인을 신속하게 파악하는 것이 중요하다. 생명을 위협하는 호흡 부전 및 순환 장애를 교정하면서 IICP의 증상과 징후에 대한 치료도 병행한다. 패혈증이나 수막염이 의심되는 경우 영상 촬영 전이라도 광범위 항생제를 투여해야 한다. 약물치료에 반응하지 않는 종괴나 수두증의 경우 신경외과적 개입이 필요하다. 두개내 종괴가 배제될 때까지 요추천자는 시행하지 않는다. 혈소판감소증과 응고 장애가 있는 경우 수술 또는 요추천자 전 교정한다. 항암화학요법과 관련된 심각한 신경학적 변화의 경우 약물을 즉시 중단하거나 감량한다. 메토트렉세이트(methotrexate)로 인한 급성 중추신경계 증상이 나타난 경우, 류코보린(leucovorin) 또는 글루카르피다제(glucarpidase)를 투여한다. 급성 메토트렉세이트 뇌병증은 대개 가역적이며, 많은 환자가 이후 메토트렉세이트 재사용 시 재발하지 않는다. 방사선 유발 혈관 변화와 괴사는 덱사메타손이 도움이 될 수 있다. 최근에는 베바시주맙(bevacizumab)이 방사선 괴사로 인한 신경학적 증상 완화 및 MRI에서의 이상소견 감소에 효과가 있다는 보고가 있다[45]. 마약성 진통제를 사용하는 환자에서 AMS가 나타날 경우, 날록손(naloxone, 0.1 mg/kg/용량, 최대 2 mg/용량)을 IV (intravenous), IM (intramuscular) 또는 설하 투여하면 신속하게 진정을 역전시킬 수 있다. 미다졸람(midazolam)의 해독제로는 처음에는 플루마제닐(flumazenil, 0.01 mg/kg)을 투여하고 이후 매분 0.01 mg/kg을 투여하여 최대 1 mg까지 투여한다.
종양용해증후군(TLS)
TLS는 백혈병, 악성림프종, 또는 크기가 큰 고형 종양이 있는 소아청소년암 환자에서, 치료 전이나 항암화학요법 중에 종양세포가 급격히 파괴되면서 세포 내 칼륨, 인, 핵산이 빠르게 방출되어 발생하는 대사 이상 상태이다[46]. TLS의 3대 주요 요소는 고요산혈증, 고인산혈증, 고칼륨혈증이다. 핵산이 하이포잔틴, 잔틴, 마지막으로 요산으로 대사되며, 이로 인해 신세관 내 결정 형성, 신혈관 수축, 혈류 감소 등이 발생해 급성 신장손상을 초래할 수 있다. 고인산혈증은 인산칼슘 형성을 유도하고 이로 인해 저칼슘혈증이 이차적으로 발생할 수 있다. TLS의 대부분은 항암화학요법 초기에 발생하며, 증상은 치료 시작 후 12–72시간 내에 나타나지만, 치료 전 자연적으로 발생할 수도 있다. 특히 환자가 진단 초기 적절한 지지 치료와 수액 공급을 받지 못한 경우에 발생 위험이 높다[47,48]. TLS는 버킷림프종, 림프모구 림프종(특히 B형) 및 급성 백혈병(특히 T형 ALL)에서 가장 흔히 발생하며, 고백혈구증가증 및 광범위한 골수 외 질환이 동반될 때 위험성이 증가한다[46].
고칼륨혈증은 부정맥을, 고인산혈증은 이차적으로 저칼슘혈증을 유발하여 신경근 강직증 및 발작을 유발한다. 혈액검사를 통하여 전해질 불균형, 높은 칼륨, 인, 마그네슘 및 혈장 내 요산의 증가를 확인할 수 있다. TLS의 위험이 큰 경우 4–6시간마다 전해질, 젖산탈수소효소, 요산 수치에 대한 추적 검사를 시행해야 한다. 림프모구백혈병 세포는 특히 인산염이 풍부하여 정상 림프구 함량의 4배에 달하며[49], 혈청 인산염 수치 상승은 대사성 산증으로 인해 악화될 수 있다. 용해도 곱 계수(Ca×P)가 60을 초과하면 인산칼슘이 혈관에 침전되어 이차적으로 저칼슘혈증을 초래한다[46]. 인산칼슘은 신체 전반에 침전되어 이소성 석회화를 일으킬 수 있으며, 특히 환자가 정맥 내 칼슘 보충이 필요한 경우 더욱 위험성이 높다[48]. TLS 발생 위험이 있는 환자에서 복통, 허리 통증, 구토, 설사, 탈수 증상, 식욕 부진, 경련, 발작 또는 의식 변화 등 저칼슘혈증을 시사하는 증상에 주의해야 한다. 또한 생체 활력 징후, 복강 내 종양 유무, 흉막 또는 심삼출액 유무, SVCS 및 호흡 곤란 징후를 확인해야 한다.
초기 검사로 일반혈액검사, 혈청 나트륨, 칼륨, 염화물, 중탄산염, 칼슘, 인, 요산, blood urea nitrogen 및 creatinine (Cr) 수치를 확인한다. 혈청 칼슘이 낮으면 이온화 칼슘과 혈청 알부민도 확인한다. 혈청 칼륨 수치가 6.0 mEq/L 이상이면 심전도에서 QRS 확장 및 T파 이상이 나타날 수 있다. 저칼슘혈증은 QTC 간격을 연장할 수 있다. 복부 또는 골반 종양이 있는 환자에서 폐쇄성 급성신부전은 TLS와 혼동될 수 있으므로 초음파 또는 CT를 통해 폐쇄성 신부전 확인이 필요하다.
진단과 질병의 범위, 기저 요산을 기준으로 TLS 위험도를 계층화하려는 시도가 있었으나 TLS가 발생할 위험이 낮은 환자의 경우 적극적인 개입 없이 모니터링만 하는 것은 아직 논란의 여지가 있다[49-51]. 초기부터 적극적인 수액 요법과 약물요법으로 TLS 관련된 이환율을 줄이는 데 중요하다. 새로 진단된 백혈병이나 악성림프종 환자에게는 수액 요법과 함께 알로푸리놀 또는 요산산화효소(라스뷰리케이즈, rasburicase)를 투여해야 한다(Fig. 1).
수액 요법은 TLS 예방의 핵심이다. 적절한 수액 요법은 소변량 증가와 glomerular filtration rate 개선을 유도한다. 소변량은 100 mL/m2/hr 또는 3 mL/kg/hr 이상으로 유지해야 하며 요비중은 1.010 이하가 되어야 한다. 환자에게 증상이 없는 한 수액에 칼륨, 칼슘, 인을 첨가해서는 안 된다[49,51]. 과거 알칼리화를 위해 수액에 중탄산나트륨을 혼합하였으나 최근에는 중탄산나트륨 혼합 없이 0.9% 염화나트륨수액을 3 L/m2/day 또는 10 kg 미만 소아에서 200 mL/kg/day로 수액 요법을 권고하고 있다[6].
알로퓨리놀(10 mg/kg/day, 2–3회 분할, 최대 800 mg/day)은 요산을 히폭잔틴(hypoxanthine)과 잔틴(xanthine)으로 전환하는 효소인 잔틴산화효소(xanthine oxidase)를 차단하여 요산 생성을 직접 억제한다. 요산산화효소도 TLS 발병 위험이 높은 환자에게 매우 효과적이다. 라스뷰리케이즈는 요산을 요산보다 훨씬 더 소변에 잘 녹는 알란토인으로 전환한다[52,53].한 연구에서는 혈청 Cr이 24시간 이내에 현저히 감소했으며 요산산화효소를 조기에 사용한 환자에게 신부전이 발생하거나 투석이 필요하지 않았다[53]. 요산산화효소는 glucose-6-phosphate dehydrogenase 결핍증 환자에게 금기이다. TLS의 전해질 이상에 대한 치료는 Supplementary Table 1에 정리하였다. 적극적인 수액 요법과 약물에도 전해질 장애가 교정되지 않거나 소변량 감소가 지속되면 투석이 필요할 수 있다. 혈액투석은 전해질 이상을 더 빨리 교정하기 때문에 복막투석보다 바람직하며, TLS에서 투석을 일찍 시작하는 것이 예후를 향상시킨다[46,54].
결론
소아청소년암 환자에게서 발생할 수 있는 종양학적 응급 상황은 환자에게 심각한 결과를 초래할 수 있으며, PICU에서의 신속하고 효율적인 대응이 생명과 직결될 수 있다. 본 종설에서 다룬 주요 응급 상황인 종양용해증후군, 상대정맥증후군, 급성 호흡부전, 뇌압 상승은 각기 다른 병리적 기전을 가지고 있지만, 공통적으로 치료가 지연되거나 적절하게 관리되지 않으면 치명적인 합병증으로 이어질 수 있다. PICU에서 종양학적 응급 상황에 대한 선제적인 치료는 환자의 생존율을 높이는 데 결정적인 역할을 할 수 있다. 종양학적 응급 상황이 발생한 환자는 조기에 PICU팀과 연계하여 신속한 평가와 치료를 개시하는 것이 중요하다. PICU 전문의는 이러한 응급 상황에 대해 잘 숙지하고, 다각적인 치료 전략을 수립할 수 있어야 하겠다.
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